神经外科手术后非计划再手术的原因及危险因素(2)

1.6张力性气颅

张力性气颅可见于颅脑术后形成脑脊液鼻漏或耳漏的患者,气体从破损的鼻窦或乳突气房进入颅内, 可引起进行性颅压增高，意识障碍及神经症状，甚至脑疝危及生命[17]。影像学上额叶被气体压迫下陷，而中线因桥静脉牵扯而移位不明显，呈山峰状[18]。“富士山征”是在双额极间和外周均有气体，气体的张力超过了双额叶间脑脊液的表面张力。颅底缺损的紧急手术修复或颅内压的释放是张力性气颅患者治疗的关键[19]。这些手术方法包括内窥镜多层闭合颅底缺损、颅骨钻洞和双额开颅术。

1.7脑积水

术后脑积水是神经外科手术后难以逃避的话题,国外[20]对一项涉及143 人的颅咽管瘤开颅术进行分析，发现2.1%的患者出现术后脑积水。目前认为，蛛网膜颗粒为单向压力通道，其正常运行与CSF 功能和压力梯度存在较大关系。由于去骨瓣减压后经减压窗传输的脉冲使患者蛛网膜颗粒被破坏，CSF 受阻而滞留于脑室内，引起脑积水。同理，动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血及术后颅内感染，均可因颅内组织细胞破坏生成大分子代谢物而堵塞蛛网膜颗粒，引起术后脑积水。目前主流观点认为术后1～2 个季度内结合患者的具体病情实施相应的颅骨修补术治疗，如若脑积水仍未得到缓解，可行分流术。

1.8脑脊液漏

在临床中，涉及颅底骨质如经蝶垂体瘤切除术的患者存在较高的脑脊液漏发生率。一项针对98 例经鼻蝶垂体瘤的统计中[21]，有11%的患者发生术后脑脊液漏。而垂体瘤术内窥镜组比显微镜组有更高的脑脊液漏发生率（18%比3%）[22]。据报道[23]，术中切口缝合不严密或愈合不良、颅高压未解除术前BMI 及硬脑膜未缝合严密等是引发术后脑脊液漏的预测因素。有人[24]研究发现，腰大池持续脑脊液引流术在各种原因引起的脑脊液漏中被证实了良好的效果。因腰大池引流术实施过程中可促进脑脊液再生, 促进其循环及吸收, 并可及时排出蛛网膜下腔红细胞崩解产物及炎性产物, 有效减轻其对脑及脑膜的刺激, 对脑血管痉挛有较好预防及改善作用，有效减轻患者脑水肿状态及脑梗死发生率。发现脑脊液漏后及时处理，预防逆行感染，保守治疗无效下，可手术再修补。

1.9术后皮下积液

神经外科手术后皮下积液是临床上常见的并发症之一。其可造成术后切口经久不愈，导致颅内外的沟通，造成感染。其常见原因为脑脊液外渗[25]：开颅术后脑脊液循环受阻，压力梯度变化，当手术造成硬脑膜破损后，脑脊液便随着压力梯度从缺口渗出至皮下。因此，手术强调严密缝合硬脑膜。另一原因[26]为细胞组织炎症反应及渗出：术中操作及植入物刺激，导致细胞组织炎症反应及渗出，此类型多见于颅骨缺损修补术。在手术后，一旦发生量较多的皮下积液, 首选皮下穿刺引流+局部加压包扎, 效果不佳时可持续行腰大池外引流,以降低颅内压, 配合加压包扎使皮下积液腔脏壁层尽量紧密贴合,以达到粘连愈合的目的。如若仍不理想，可考虑再手术，重新加固皮下各层次。

2 再手术危险因素

2.1出血性疾病

此处将维生素K 缺乏、血友病、血小板减少或慢性凝血障碍定义为出血性疾病。国外有报道[9]指出，术前血小板减少（小于/μL，比值比[OR]=2.51，95% 可信区间[CI]：，P=0.01）是再手术的最强预测因素。在任何手术环境中，低血栓状态都可能导致出血。与颅内血肿形成特别相关的是血小板减少症，因为血小板功能受损导致微血管凝血不足。研究表明[27]引起凝血功能异常的因素较多,多数患者有基础疾病史,长期服用阿司匹林等影响止凝血功能的药物,部分患者长期饮酒,肝功能受损间接影响止凝血功能,均可增加术后再出血风险。故应监测血液学检查和及时纠正相关指标。

2.2术后血压控制

高血压脑出血术后血压控制不稳是其再出血的重要危险因素[28]。术后血压骤然升高导致脑灌注压急剧变化是导致再出血的重要因素[29]。但血压如降低过度,则可能导致脑灌注不足,继发导致脑缺血缺氧,从而加重脑水肿。术后将收缩压维持于130～139 mmHg，可以获得最大临床益处[30]。因此,综合考虑再出血与脑缺血的矛盾关系,术后控制血压在合理范围至关重要,同时结合脑外科患者插管情况较多的特殊性，必要时添加镇静药物，避免血压波动剧烈。

2.3手术时长

有研究[31]报道手术时间延长可增加手术部位感染的发生率。因手术时间长,患者创伤面积就可能越大,加上患者处于麻醉状态,对外界细菌入侵的应激能力下降,手术时间越长,空气中流动的细菌数量也就越多,感染的危险系数也就越高。手术时间越长，肿瘤开颅术后发生静脉栓塞的可能性越大[32]。各环节衔接紧密,将人为因素干扰降至最低,是缩短手术时长，高效完成手术的重要措施。

文章来源：《立体定向和功能性神经外科杂志》 网址: http://www.ltdxhgnxsjwkzz.cn/qikandaodu/2021/0510/561.html