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神经外科手术后非计划再手术的原因及危险因素(3)

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2.4病态肥胖

国外[33]研究表明，肥胖是SSI 发生的重要危险因素，且体重指数BMI＞30kg.m2时，SSI 发病率明显升高（P=0.03）。肥胖患者术后切口脂肪液化形成死腔，使切口愈合延迟并导致感染的发生。要使患者在术前迅速摆脱肥胖是不现实的，但医务人员需要对患者进行全面的评估，提早制定预防措施，减少的威胁。一项早期研究[34]发现：增加肥胖患者预防抗菌药物的使用剂量，可以使SSI 发病率从16.5%降至5.6%。故对肥胖病人，合适的体位暴露、切口缝合时对脂肪层的保护、预防性抗生素的使用，可能有一定的好处。

2.5年龄

一般认为儿童和老年人由于免疫力较低易导致感染。老年人身体情况差，合并糖尿病、高血压的较多，影响病情进展。国外[35]研究也提示：年龄是导致术后感染的重要风险因素。年龄为17-65 岁的患者，年龄每增加1 岁，发病率增加1.1%，但当患者岁手术大于65 岁时，SSI 发病率降低1.2%[36]。故年龄与发生的关系仍需进一步研究。

2.6脑脊液分流术

有手术指征的脑积水常用脑室-腹腔分流术 (ventricular-peritoneal shunt, VPS) 治疗, 术后常见并发症包括：脑室内出血、感染、分流管堵塞、分流异常、裂隙脑室综合征、癫痫等情况。有研究[37]统计失败率在32%～82.9%。导致失败的原因有很多, 特别是分流管感染及分流装置堵塞。一般认为，在材料上选择能够抗菌、抗老化、抗虹吸的可调压式引流装置，同时严格把握VPS 适应证, 遵循操作流程，术后密切观测，一旦出现并发症，早期处理，最大程度降低分流失败的损害。

2.7急诊手术及手术外科医生等级

在我国，按照惯例，大量的急诊手术是由初级外科医生来完成的，因为他们在值班。低年资医生较长的手术时间，会增加感染和脑回损伤的机会，且在操作中低年资医生不能实现最精确的止血操作，从而一定程度增加并发症。同时，夜间的急诊手术，患者的状态一般并未调整至最佳状态，许多指标及术前准备未达到标准状态。有丰富手术经验的外科医生可以减少第二次开颅手术的机会，提升预后质量[38]。因其经验、术中操作的熟练程度和手术技巧可能是开颅术后预后的最关键因素。且住院医师（低年资）的培训水平并不能预测非计划性再手术发生率，强调了[39]住院医师参加所有神经外科培训的安全性和有效性。故加强低年资医师技术培训尤为重要。

2.8糖尿病

糖尿病是一种常见的慢性疾病，其扰乱三大营养物质的代谢的同时，对炎性因子也有一定程度的影响。研究[40]表明糖尿病患者中性粒细胞的趋化、游走、吞唾与杀菌功能下降；免疫球蛋白、补体、趋化因子等生成减少；淋巴细胞反应性下降，凋亡增多；儿茶粉胺、生长激素、皮质类固醇等抑制伤口氧供的物质释放增加；同时切口部位糖含量高，易滋生细菌，造成切口的不易愈合与感染等。故对脑外科手术病人，围术期控制血糖至较理想值尤为关键。

2.9低蛋白血症

低蛋白血症[41]是神经外科手术病人的常见并发症,可增加患者死亡率与非常规出院率。研究表明[42]白蛋白可诱发内皮细胞释放舒张因子和一氧化氮生成,减少微血栓的形成,减轻血管痉挛、组织水肿、炎性反应等。神经外科术后病人的低白蛋白血症，与术后应激反应、合并感染等引起的蛋白质消耗有关，也与脑外科病人进食差有关。引起的低白蛋白血症可造成术后切口愈合不良, 因此低白蛋白血症组病人易出现切口裂开、吻合口瘘等并发症。并发症又使蛋白丢失与分解增加, 低白蛋白血症进一步加重。故应术前加强营养及术后及时纠正低蛋白血症。

3 总结

对神经外科非计划再手术的统计分析，目前已纳入各级医院质量考核指标。非计划再手术给患者及社会带来了沉重的负担,同时结局也远比非再手术患者差，早期识别非计划再手术危险因素，采取针对性措施,对降低再手术率有重要意义。

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文章来源：《立体定向和功能性神经外科杂志》网址: http://www.ltdxhgnxsjwkzz.cn/qikandaodu/2021/0510/561.html